> 
Model usprawniania zawodników gimnastyki sportowej po urazie mostka – opis przypadku
Na podstawie artykułu Pidcoe P.E., Brunet E.N.: „Rehabilitation of an Elite Gymnasts With a Type II Manubriosternal Dislocation” Physical Therapy. 2007; 87 (4):468-475
Zwichnięcie rękojeści mostka może mieć miejsce pod wpływem zarówno pośrednich, jak i bezpośrednich urazów okolic klatki piersiowej. Wyróżniono 2 typy zwichnięć: typ pierwszy obejmuje grzbietowe przemieszczenie trzonu mostka i zachodzi najczęściej na skutek urazów bezpośrednich, typ drugi zwichnięcia powstaje, gdy na skutek urazu pośredniego lub bezpośredniego trzon mostka przesuwa się względem rękojeści w kierunku brzusznym (tylne przemieszczenie rękojeści mostka). Ma to miejsce w przypadku urazów kompresyjnych, przy nadmiernym zgięciu górnej części klatki piersiowej, a także w sytuacjach, w których pośrednio działające siły przekazywane są przez obojczyki i górne żebra w kierunku mostka. Badania naukowe wskazują, że taki mechanizm urazu, pomimo wywołanych uszkodzeń mostka, prowadzi jednak do ochrony narządów wewnętrznych klatki piersiowej. Mostek pokryty jest bowiem silną i elastyczną błoną (membranum sterni), która ściśle do niego przylega i w razie złamania nie pozwala na przemieszczanie się odłamów kostnych oraz na zapadanie się mostka. Absorbuje on energię mechaniczną i chociaż ulega złamaniom, zapobiega urazom mięśnia sercowego i płuc.
Do zwichnięć mostka dochodzi często u sportowców trenujących gimnastykę sportową, szczególnie konkurencje na poręczach, kółkach i koźle. Tego typu urazów doświadczają także sportowcy podnoszący ciężary, zawodnicy rugby oraz uprawiający inne dyscypliny sportowe, w których istnieje ryzyko przebiegu podobnego mechanizmu uszkadzającego. Jak w przypadku każdego innego urazu sportowego, także zwichnięcia rękojeści mostka leczy się z myślą o jak najszybszym powrocie zawodnika do cyklu treningowego.
W opisywanym doniesieniu naukowym przedstawiono program 13-to tygodniowego usprawniania zawodnika uprawiającego gimnastykę sportową, który po zwichnięciu rękojeści mostka typu II leczony był zachowawczo. Okres dwóch pierwszych tygodni po urazie, zgodnie z zaleceniami lekarza, był okresem, w którym zaprzestano jakichkolwiek aktywności treningowych oraz ruchów powodujących ból lub odczucie niestabilności w okolicy urazu. Zawodnik skarżył się na silne doznania bólowe wywołane każdym ruchem kończyn górnych i dolnych, który powodował napięcie stawu między rękojeścią a trzonem mostka. Sygnalizował on też trudności z oddychaniem i silną bolesność każdego ruchu kończyn górnych. Po dwóch tygodniach od urazu rozpoczęto powolne wdrażanie ćwiczeń kończyn dolnych, mocno ograniczone ze względu na ciągłe występowanie odczuć bólowych. Ćwiczenia obejmowały jazdę na rowerze stacjonarnym oraz izometryczne napięcia kończyn dolnych, stosowane głównie dla utrzymania podstawowego poziomu kondycyjnego. Aktywację kończyn górnych rozpoczęto po 4 tygodniach od urazu. Okres unieruchomienia doprowadził jednak do dużych zmian w zakresie ruchu, który wynosił zaledwie 90º zarówno dla ruchu zgięcia, jak i odwiedzenia ramienia. Uszkodzony obszar odznaczał się także dużą przeczulicą. Ćwiczenia rehabilitacyjne obejmowały izolowane ruchy łokcia oraz obustronne ćwiczenia zgięcia w stawie ramiennym do poziomu 90º początkowo wspomagane, później czynne. Sześć tygodni po urazie chory nie zgłaszał już bólu okolicy mostka podczas palpacji, bolesność ustąpiła także przy ruchu zgięcia ramion do poziomu 90º. Włączono zatem do terapii izometryczne ćwiczenia kończyn górnych, wykorzystywano aktywności w łańcuchu zamkniętym oraz zastosowano ćwiczenia kończyn górnych z piłkami. W 7 i 8 tygodniu po urazie pacjent był w stanie wykonywać ćwiczenia gimnastyczne (podskoki, przeskoki, obroty, lądowanie) bez bólu okolicy mostka. Nadal pracowano nad wzmacnianiem kończyn dolnych, odnotowując wyraźną poprawę stabilności tułowia podczas wykonywanych ćwiczeń gimnastycznych. W zakresie usprawniania kończyn górnych rozpoczęto wdrażanie ćwiczeń statycznych z częściowym obciążeniem w pozycji zgięcia ponad 90º. Wykorzystywano ćwiczenia z piłką przy ścianie oraz zaaplikowano częściowe obciążenie kończyn górnych w pozycji leżenia tyłem. Od tygodnia 9 stosowano ćwiczenia z coraz większym obciążeniem. Pacjent rozpoczął wykonywanie takich aktywności jak: stanie na rękach, piruety w staniu na rękach, chodzenie na rękach, przewroty w przód, ćwiczenia na poręczach: wychylenia do płaszczyzny horyzontalnej w pozycji podparcia na poręczy, ćwiczenia z częściowym obciążeniem stawów barkowych w pozycji leżenia tyłem. Kolejne dwa tygodnie usprawniania obejmowały dynamiczne ćwiczenia kończyn górnych. Wprowadzono pozycje zwisu na poręczach i aktywności w tej pozycji. Aplikując kolejne ćwiczenia standardowo wykonywane przez zawodowych gimnastyków uwzględniano ich stopień obciążenia. Najtrudniejsze ćwiczenia, których wykonanie wymaga pokonania obciążeń czterokrotnie przekraczających masę ciała zawodnika zostawiono na koniec programu usprawniania. Wzrost obciążeń wykonywanych ćwiczeń przedstawiał się następująco: pompki w pozycji podporu o ścianę, pompki w pozycji horyzontalnej, statyczne stanie na rękach, ćwiczenia dynamiczne w staniu na rękach, ćwiczenia na poręczach w pozycji, gdy ręce oparte o poręcz znajdują się na wysokości talii, ćwiczenia na poręczach w pozycji zwisu, gdy zawodnik wykonuje ewolucje bez kontaktu kończyn dolnych z poręczą. W ostatnim 13 tygodniu usprawniania kontynuowano ćwiczenia zwiększające obciążenia kompresyjne i rozciągające okolicy mostka obejmujące pełny zestaw ćwiczeń typowych dla uprawianej dyscypliny sportu.
Postępowanie rehabilitacyjne obejmowało terapię od 4 do 5 razy w tygodniu trwającą 3-4 godziny dziennie. Wiele aktywności wykorzystywanych podczas terapii związanych było z uprawianą dyscyplina sportową. Ćwiczenia dynamiczne były poprzedzone ćwiczeniami statycznymi, dobór ćwiczeń związanych z uprawianą dyscyplina sportu oparty był o ich biomechaniczną analizę.
Agnieszka Śliwka
