Kontrola posturalna po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Na podstawie artykułu: “Postural Control after Interior Cruciate Ligament Reconstruction and Functional Rehabilitation.” M.Henriksson, T. Ledin, L.Good w: The American Journal of Sports Medicinie 2001, 29; 3: 359-366.



Utrzymanie  równowagi  przez  człowieka  wymaga  koordynacji  informacji  sensorycznej  ze  strony  układu  przedsionkowego  i  optycznego,  z  informacją  sensoryczną  docierającą  ze  strony  tułowia,  kończyn  i  szyi.  Receptory  czuciowe  zlokalizowane  w  mięśniach,  więzadłach,  ścięgnach,  torebce  stawowej,  okostnej  i  skórze  przekazują  informację  do  CSN,  zgodną  z  poziomem  deformacji  wymienionych  tkanek  lub  działającą  na  nie  siłą.  Zadaniem  CSN  jest  przetwarzanie  informacji  napływających  z  obwodu  i  wysyłanie  dyspozycji  do  układu  mięśniowego,  aby  dokonał  przemieszczenia  środka  ciężkości  ciała.  Zaburzenia  któregoś  z  elementów  kontroli  postawy  począwszy  od  ośrodkowego  i  obwodowego  układu  nerwowego,  poprzez  narządy  zmysłu,  aż  po  układ  mięśniowo-szkieletowy  przyczyniają  się  do  upośledzenia  stabilności.  
W  ostatnich  latach  sporo  miejsca  poświęca  się  czuciowej  roli  więzadła  krzyżowego  przedniego  (ACL)  stawu  kolanowego.  Prace  badawcze  wskazują  na  jego  duże  znaczenie  biomechaniczne  dla  stabilności  stawu,  ale  coraz  częściej  podnoszą  kwestie  funkcji  neurofizjologicznej  więzadła,  wynikającej  z  występowania  w  nim  licznych  proprioreceptorów.  Doniesienia  naukowe  dowodzą,  iż  w  przypadku  uszkodzeń  ACL  przepływ  informacji  czuciowej  oraz  kontrola  posturalna  również  ulegają  zaburzeniu.  Bezpośrednie  napięcie  więzadła  pociąga  za  sobą  odruchowe  napięcie  mięśni  kulszowo-goleniowych,  których  aktywność  wywiera  efekt  hamujący  na  mięsień  czworogłowy  uda.  Inne  badania  wskazują,  iż  do  uzyskania  odruchowej  stabilizacji  stawu  kolanowego,  pochodzącej  z  rdzenia  kręgowego,  potrzebna  jest  gwałtowna  zmiana  pozycji  stawu  kolanowego  uruchamiająca  neuromięśniową  kontrolę  posturalną.  Badania  prowadzone  na  kotach  wykazały  także,  iż  stymulacja  proprioceptywnej  informacji  wstępującej  pochodzącej  od  więzadła  krzyżowego  przedniego  powoduje  aktywacje  statycznych  gamma  motoneuronów  kontralateralnej  kończyny.  Tłumaczy  to,  potwierdzone  eksperymentami  naukowymi,  osłabienie  stabilności  stawu  kolanowego  kończyny  nieoperowanej.  Co  więcej  chirurgiczna  rekonstrukcja  więzadła  przywraca  jego  funkcje  mechaniczne,  lecz  nie  ma  jednoznacznego  stanowiska,  co  do  powrotu  jego  funkcji  sensorycznej.  Tymczasem  dla  właściwej  kontroli  posturalnej  wymagana  jest  informacja  o  pozycji  stawu,  ciała  oraz  prędkości  i  kierunku  ruchu.
Grupa  szwedzkich  naukowców  za  cel  eksperymentu  badawczego  postawiła  sobie  ocenę  kontroli  posturalnej  u  pacjentów  po  rekonstrukcji  więzadła  krzyżowego  przedniego.  Wyniki  odnosiła  zarówno  do  grupy  osób  zdrowych,  jak  i  dokonywała  porównania  między  kończyna  operowaną,  a  nieoperowaną.  Przebadano  25  pacjentów,  średnio  36  miesięcy  po  operacji  chirurgicznego  zespolenia  ACL.  12  pacjentów  w  okresie  pooperacyjnym  wynoszącym  5  tygodni  miało  kończynę  dolną  unieruchomioną  w  gipsie,  pozostałe  13  osób  w  ortezie  z  możliwością  aplikowania  wczesnych  ćwiczeń  przywracających  zakresu  ruchu.  Wszystkim  pacjentom  przygotowano  program  pooperacyjnego,  funkcjonalnego  usprawniania,  mocno  ukierunkowanego  na  odzyskanie  propriocepcji  i  pełnej  sprawności  ruchowej.  Obejmował  on  okres  6  -  8  miesięcy,  po  3  terapie  w  tygodniu.  Zawierał  ćwiczenia  wpływające  na  poprawę  zakresu  ruchu,  propriocepcji  i  siły  mięśniowej,  szczególnie  mięśni  kulszowo-goleniowych,  współpracujących  z  ACL  w  utrzymaniu  dynamicznej  stabilności  stawu  kolanowego.  Na  wczesnym  etapie  usprawniania  zalecano  stosowanie  aktywności  w  łańcuchu  zamkniętym.  Podejmowane  kroki  terapeutyczne  miały  prowadzić  do  przywrócenia  stabilności  stawu  kolanowego  oraz  wyjściowego  poziomu  aktywności  operowanego  pacjenta.  
Pomiarów  dokonano  przy  pomocy  platformy  balansowej  określając  sprawność  mechanizmów  równoważnych  i  kontroli  posturalnej.  Badanie  organizacji  sensorycznej  składało  się  z  8  oddzielnych  testów  polegających  na  pomiarze  wychyleń  ciała  z  pozycji  stojącej  obunóż  i  jednonóż  na  ruchomym  i  nieruchomym  podłożu  przy  otwartych  i  zamkniętych  oczach.  Test  koordynacji  ruchowej  wykonywany  był  w  pozycji  stania  jednonóż  na  ruchomej  płaszczyźnie  podporu,  z  oczami  otwartymi.  Obejmował  on:  pomiar  czasu  reakcji  (od  początku  ruchu  platformy,  do  początku  ruchu  środka  ciężkości),  pomiar  okresu  utajenia  (od  momentu  rozpoczęcia  ruchu  przez  środek  ciężkości,  do  punktu,  gdzie  osiągane  było  maksymalne  wychylenie),  pomiar  amplitudy  ruchu.  Test  koordynacji  wykonywany  był  dla  ruchów  w  płaszczyźnie  strzałkowej  i  czołowej.  
Najważniejsze  wnioski  płynące  z  prowadzonego  eksperymentu  przedstwawiono  następująco:
• Sposób  postępowania  w  okresie  pooperacyjnym  nie  wpłynął  na  znaczące  różnice  w  wielkości  rozluźnienia  występującego  w  stawie  kolanowym  (dla  grupy  unieruchomionej  w  gipsie  średnia  całkowita  wartość  rozluźnienia  wynosiła  11,5  mm,  a  dla  grupy  wcześnie  mobilizowanej  10,8mm).  Podobnie,  nie  zauważono  statystycznie  istotnych  różnic  między  tymi  grupami  w  zakresie  innych  badanych  parametrów.
• Kończyna  dolna  kontralateralna  do  operowanej  również  odczuwa  skutki  zerwania  więzadła  wyrażone  wzrostem  rozluźnienia  w  stawie  kolanowym,  z  wartości  około  6  mm  u  osób  zdrowych  do  8,9  w  kończynie  nieoperowanej.  
• Wykazano  większe  wychylenia  ciała  w  grupie  pacjentów,  niż  u  osób  zdrowych  podczas  testu  stania  obunóż  z  oczami  zamkniętymi  na  ruchomej  płaszczyźnie.  Test  z  otwartymi  oczami  nie  wykazał  takich  różnic.  Świadczy  to  o  dużym  znaczeniu  systemu  wzrokowego  dla  utrzymania  kontroli  posturalnej,  szczególnie  przy  poruszaniu  się  po  niestabilnym  podłożu.
• W  zakresie  reakcji  posturalnej  na  wychylenia  w  płaszczyźnie  strzałkowej  zauważono  dłuższy  czas  reakcji  grupy  badanej  w  porównaniu  z  kontrolną,  zarówno  w  kierunku  przednim,  jak  i  tylnym.  Grupa  kontrolna  odznaczała  się  dłuższym  okresem  utajenia,  niż  grupa  pacjentów.  Zgodnie  z  oczekiwaniami  latencja  reakcji  w  kierunku  przednim  była  znacząco  krótsza  od  latencji  w  kierunku  tylnym.  Taki  wynik  może  wskazywać  na  występowanie  proprioceptywnych  mechanizmów  kompensacyjnych  u  osób  z  uszkodzonym  ACL.  Mechanizmy  te  wzmacniają  dynamiczną  stabilność  operowanego  kolana,  a  tym  samym  zmniejszają  latencję,  szczególnie  przy  zakłóceniach  w  kierunku  przednim.
• W  przypadku  reakcji  posturalnych  na  wychylenia  w  płaszczyźnie  czołowej  nie  zauważono  różnic  w  czasie  reakcji  pomiędzy  grupami.  Wartości  czasu  reakcji  i  latencji  dla  wychyleń  w  kierunku  bocznym  były  jednak  wyraźnie  dłuższe,  niż  te  dla  kierunku  przyśrodkowego.  Należy  pamiętać,  że  więzadło  krzyżowe  przednie  zabezpiecza  kość  piszczelową  przed  przesunięciami  w  kierunku  przyśrodkowym  (przy  wyprostowanym  stawie  kolanowym)  oraz  powstrzymuje  przed  nadmiernym  koślawieniem  i  szpotawieniem  kolana  podczas  zgięcia  stawu.  Doniesienia  naukowe  podają  jednak,  że  doskonałym  zabezpieczeniem  kontroli  posturalnej  w  płaszczyźnie  czołowej  są  ruchy  stawu  skokowego  dolnego,  a  w  przypadku  dużych  problemów  posturalnych  także  synergistyczne  działanie  mięśni  obręczy  biodrowej.  Trening  propriocepcji  stawu  skokowego  i  biodra  powinien  zatem  stanowić  ważną  składową  usprawniania  po  urazach  więzadła  krzyżowego  przedniego.  
• Zaobserwowano,  iż  czas  reakcji  skracał  się  podczas  wykonywania  kolejnych  prób  przez  pacjentów.  Zjawisko  to  można  interpretować  jako  neuromięśniową  adaptację  do  generowanego  z  zewnątrz  przechylenia  podłoża,  lub  jako  prosty  efekt  nauczania  motorycznego  najbardziej  optymalnego  zachowania  na  zaistniałą  zmianę  podłoża.  Wskazuje  się,  że  najgorsze  wyniki  pierwszej  próby  mogą  być  wywołane  także  obawą  pacjentów  o  możliwość  ponownego  uszkodzenia  więzadła,  podczas  wykonywania  badania.

Agnieszka Śliwka