Kontrola posturalna po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Na podstawie artykułu: “Postural Control after Interior Cruciate Ligament Reconstruction and Functional Rehabilitation.” M.Henriksson, T. Ledin, L.Good w: "The American Journal of Sports Medicinie" 2001, 29; 3: 359-366.



     Utrzymanie równowagi przez człowieka wymaga koordynacji informacji sensorycznej ze strony układu przedsionkowego i optycznego, wraz z informacją sensoryczną docierającą ze strony tułowia, kończyn i szyi. Receptory czuciowe zlokalizowane w mięśniach, więzadłach, ścięgnach, torebce stawowej, okostnej i skórze przekazują informację do CSN, zgodną z poziomem deformacji wymienionych tkanek lub działającą na nie siłą. Zadaniem CSN jest przetwarzanie informacji napływających z obwodu i wysyłanie dyspozycji do układu mięśniowego, aby dokonał przemieszczenia środka ciężkości ciała. Zaburzenia któregoś z elementów kontroli postawy począwszy od ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, poprzez narządy zmysłu, aż po układ mięśniowo-szkieletowy przyczyniają się do upośledzenia stabilności.

     W ostatnich latach sporo miejsca poświęca się czuciowej roli więzadła krzyżowego przedniego (ACL) stawu kolanowego. Prace badawcze wskazują na jego duże znaczenie biomechaniczne dla stabilności stawu, ale coraz częściej podnoszą kwestie funkcji neurofizjologicznej więzadła, wynikającej z występowania w nim licznych proprioreceptorów. Doniesienia naukowe dowodzą, iż w przypadku uszkodzeń ACL przepływ informacji czuciowej oraz kontrola posturalna również ulegają zaburzeniu. Bezpośrednie napięcie więzadła pociąga za sobą odruchowe napięcie mięśni kulszowo-goleniowych, których aktywność wywiera efekt hamujący na mięsień czworogłowy uda. Inne badania wskazują, iż do uzyskania odruchowej stabilizacji stawu kolanowego, pochodzącej z rdzenia kręgowego, potrzebna jest gwałtowna zmiana pozycji stawu kolanowego uruchamiająca neuromięśniową kontrolę posturalną. Badania prowadzone na kotach wykazały także, iż stymulacja proprioceptywnej informacji wstępującej pochodzącej od więzadła krzyżowego przedniego powoduje aktywacje statycznych gamma motoneuronów kontralateralnej kończyny. Tłumaczy to, potwierdzone eksperymentami naukowymi, osłabienie stabilności stawu kolanowego kończyny nieoperowanej. Co więcej chirurgiczna rekonstrukcja więzadła przywraca jego funkcje mechaniczne, lecz nie ma jednoznacznego stanowiska, co do powrotu jego funkcji sensorycznej. Tymczasem dla właściwej kontroli posturalnej wymagana jest informacja o pozycji stawu, ciała oraz prędkości i kierunku ruchu.

     Grupa szwedzkich naukowców za cel eksperymentu badawczego postawiła sobie ocenę kontroli posturalnej u pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Wyniki odniesiono  zarówno do grupy osób zdrowych, jak i dokonano  porównania między kończyną  operowaną, a nieoperowaną. Przebadano 25 pacjentów, średnio 36 miesięcy po operacji chirurgicznego zespolenia ACL. 12 pacjentów w okresie pooperacyjnym wynoszącym 5 tygodni miało kończynę dolną unieruchomioną w gipsie, pozostałe 13 osób w ortezie z możliwością aplikowania wczesnych ćwiczeń przywracających zakres  ruchu. Wszystkim pacjentom przygotowano program pooperacyjnego, funkcjonalnego usprawniania, mocno ukierunkowanego na odzyskanie propriocepcji i pełnej sprawności ruchowej. Obejmował on okres od  6 do 8 miesięcy, po 3 terapie w tygodniu. Zawierał ćwiczenia wpływające na poprawę zakresu ruchu, propriocepcji i siły mięśniowej, szczególnie mięśni kulszowo-goleniowych, współpracujących z ACL w utrzymaniu dynamicznej stabilności stawu kolanowego. Na wczesnym etapie usprawniania zalecano stosowanie aktywności w łańcuchu zamkniętym. Podejmowane kroki terapeutyczne miały prowadzić do przywrócenia stabilności stawu kolanowego oraz wyjściowego poziomu aktywności operowanego pacjenta.

      Pomiarów dokonano przy pomocy platformy balansowej określając sprawność mechanizmów równoważnych i kontroli posturalnej. Badanie organizacji sensorycznej składało się z 8 oddzielnych testów polegających na pomiarze wychyleń ciała z pozycji stojącej obunóż i jednonóż na ruchomym i nieruchomym podłożu przy otwartych i zamkniętych oczach. Test koordynacji ruchowej wykonywany był w pozycji stania jednonóż na ruchomej płaszczyźnie podporu, z oczami otwartymi. Obejmował on: pomiar czasu reakcji (od początku ruchu platformy, do początku ruchu środka ciężkości), pomiar okresu utajenia (od momentu rozpoczęcia ruchu przez środek ciężkości, do punktu, gdzie osiągane było maksymalne wychylenie), pomiar amplitudy ruchu. Test koordynacji wykonywany był dla ruchów w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej.

Najważniejsze wnioski płynące z prowadzonego eksperymentu przedstwawiono następująco:

• Sposób postępowania w okresie pooperacyjnym nie wpłynął na znaczące różnice w wielkości rozluźnienia występującego w stawie kolanowym (dla grupy unieruchomionej w gipsie średnia całkowita wartość rozluźnienia wynosiła 11,5 mm, a dla grupy wcześnie mobilizowanej 10,8mm). Podobnie, nie zauważono statystycznie istotnych różnic między tymi grupami w zakresie innych badanych parametrów.
• Kończyna dolna kontralateralna do operowanej również odczuwa skutki zerwania więzadła wyrażone wzrostem rozluźnienia w stawie kolanowym, z wartości około 6 mm u osób zdrowych do 8,9 w kończynie nieoperowanej.
• Wykazano większe wychylenia ciała w grupie pacjentów, niż u osób zdrowych podczas testu stania obunóż z oczami zamkniętymi na ruchomej płaszczyźnie. Test z otwartymi oczami nie wykazał takich różnic. Świadczy to o dużym znaczeniu systemu wzrokowego dla utrzymania kontroli posturalnej, szczególnie przy poruszaniu się po niestabilnym podłożu.
• W zakresie reakcji posturalnej na wychylenia w płaszczyźnie strzałkowej zauważono dłuższy czas reakcji grupy badanej w porównaniu z kontrolną, zarówno w kierunku przednim, jak i tylnym. Grupa kontrolna odznaczała się dłuższym okresem utajenia, niż grupa pacjentów. Zgodnie z oczekiwaniami latencja reakcji w kierunku przednim była znacząco krótsza od latencji w kierunku tylnym. Taki wynik może wskazywać na występowanie proprioceptywnych mechanizmów kompensacyjnych u osób z uszkodzonym ACL. Mechanizmy te wzmacniają dynamiczną stabilność operowanego kolana, a tym samym zmniejszają latencję, szczególnie przy zakłóceniach w kierunku przednim.
• W przypadku reakcji posturalnych na wychylenia w płaszczyźnie czołowej nie zauważono różnic w czasie reakcji pomiędzy grupami. Wartości czasu reakcji i latencji dla wychyleń w kierunku bocznym były jednak wyraźnie dłuższe, niż te dla kierunku przyśrodkowego. Należy pamiętać, że więzadło krzyżowe przednie zabezpiecza kość piszczelową przed przesunięciami w kierunku przyśrodkowym (przy wyprostowanym stawie kolanowym) oraz powstrzymuje przed nadmiernym koślawieniem i szpotawieniem kolana podczas zgięcia stawu. Doniesienia naukowe podają jednak, że doskonałym zabezpieczeniem kontroli posturalnej w płaszczyźnie czołowej są ruchy stawu skokowego dolnego, a w przypadku dużych problemów posturalnych także synergistyczne działanie mięśni obręczy biodrowej. Trening propriocepcji stawu skokowego i biodra powinien zatem stanowić ważną składową usprawniania po urazach więzadła krzyżowego przedniego.
• Zaobserwowano, iż czas reakcji skracał się podczas wykonywania kolejnych prób przez pacjentów. Zjawisko to można interpretować jako neuromięśniową adaptację do generowanego z zewnątrz przechylenia podłoża, lub jako prosty efekt nauczania motorycznego najbardziej optymalnego zachowania na zaistniałą zmianę podłoża. Wskazuje się, że najgorsze wyniki pierwszej próby mogą być wywołane także obawą pacjentów o możliwość ponownego uszkodzenia więzadła, podczas wykonywania badania.

Agnieszka Śliwka