> 
Co wiemy o zastosowaniu stretchu w metodzie PNF?
Na podstawie artykułu: “Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching- Mechanisms and Clinical Implications”. Melanie J. Sharman, Andrew G. Cresswell, Stephan Riek. Sports Med 2006; 36 (11): 929-939Współczesna literatura poruszając zagadnienia związane ze stretchingiem opisuje zastosowanie tej techniki w celu wydłużenia jednostki mięśniowo-ścięgnistej, a tym samym zwiększenia zakresu ruchu w stawie. Sporo miejsca poświęca się takim odmianom stretchingu jak: statyczna, impulsowa oraz techniki stosowane w metodzie terapeutycznej PNF. Zdaniem specjalistów przewaga tych ostatnich wynika z zastosowania napięcia statycznego przykurczonej grupy mięśniowej i występującego po nim koncentrycznego skurczu mięśni antagonistycznych. Takie połączenie wpływa na zwiększenie długości przykurczonej grupy mięśniowej. Korzystne wyniki obserwowane są wcześniej, niż przy zastosowaniu technik tradycyjnych oraz obejmują zarówno ruch pasywny jak i aktywny, co przekłada się na poprawę sprawności funkcjonalnej pacjentów. Warto zauważyć, że w przeciwieństwie do tradycyjnych technik stretchu, PNF wykorzystuje ruch złożony w wielu stawach kończyny i płaszczyznach ruchu. Tego nie zapewniają metody tradycyjne bazujące na ruchu w jednym stawie i w jednej płaszczyźnie.
Można mieć zastrzeżenia do stanu literatury opisującego porównania długoterminowych efektów stosowania różnych wariantów stretchu oraz dokumentacji dokładnie opisującej metodykę stretchu impulsowego. Nie ma też jasnych wytycznych, co do ilości powtórzeń, czasu trwania oraz formy zastosowanego stretchu dla osiągnięcia jak najlepszych rezultatów. Nieścisłości pojawiają się także w opisie metod wykorzystywanych przez PNF. Czasem te same nazwy technik nie odpowiadają temu samemu sposobowi wykonania w opisywanych eksperymentach. Pojawiają się także inne nazwy, obok znanych „ contract- relax” (napnij – rozluźnij) i „hold-relax”(trzymaj rozluźnij) występuje „contract relax agonist contract”, „hold relax contract”, czy „slow reversal hold relax”.
Pomimo tych nieścisłości większość terapeutów, którzy poznali podstawy metody terapeutycznej PNF zna dwie techniki PNF wykorzystywane w celu poprawy zakresu ruchu. „Contract – relax” to technika rozluźniająca, której zadaniem jest poprawa zakresu ruchu przez dynamiczne napięcie przykurczonych mięśni. Celem metody jest poprawa biernego i czynnego zakresu ruchu oraz rozluźnienie przykurczonej grupy mięśniowej w celu ułatwienia pracy grupy mięśni przeciwnych. Technikę wykonujemy ustawiając część ciała lub staw (aktywnie lub przeciw optymalnemu oporowi) w pozycji maksymalnego osiągalnego zakresu ruchu. Terapeuta zmienia chwyt, polecając pacjentowi napięcie mięśni rozciąganych w kierunku zgodnym z ich pracą koncentryczną. Może dojść nawet do niewielkiego ruchu w tym kierunku, gdyż terapeuta wydaje komendę dynamiczną „ciągnij”. Po kilku sekundach napięcia pacjent i terapeuta całkowicie rozluźniają się. Po momencie rozluźnienia następuje aktywny lub oporowany ruch w kierunku przeciwnym (pracują mięśnie antagonistyczne do przykurczonej grupy), zwiększający zakres ruchu przykurczonej grupy mięśniowej. Jeśli pacjent nie ma możliwości wykonania tego ruchu aktywnie, terapeuta wykonuje go pasywnie, przy współudziale pacjenta. W nowoosiągniętej pozycji powtarza się technikę, aż do zmęczenia mięśni przykurczonych, lub dopóki obserwujemy zwiększanie zakresu ruchu. Aby właściwie utrwalić nowy zakres ruchu powinniśmy po „contract-relax” zastosować technikę wzmacniającą (np. kombinację skurczów izotonicznych).
Drugą z wymienionych technik poprawiających zakres ruchu, stosowaną u pacjentów bólowych, jest „hold – relax” – trzymaj rozluźnij. Technika ma na celu zwiększenie biernego i czynnego zakresu ruchu, redukcję bólu oraz rozluźnienie. Można wykonać ją stosując postizometryczną relaksację mięśni, pamiętając by momentowi napięcia przykurczonej grupy mięśniowej nie towarzyszył ruch, a tylko statyczne ich napięcie (komenda „trzymaj”). Inną formą wykonania techniki jest tzw. reciprokalne rozluźnienie. Po aktywnym osiągnięciu pozycji, w której pojawia się ból pacjent wykonuje napięcie grupy mięśni antagonistycznych do boleśnie przykurczonych. Podobnie jak w poprzednio opisywanej technice, na koniec wskazane jest zastosowanie technik oporowych podkreślających nowy zakres ruchu.
Rozważania na temat prawdopodobnych mechanizmów leżących u podstaw zmian w rozciąganym mięśniu na skutek zastosowania opisywanych metod PNF skupiają się wokół dwóch zagadnień: autogennej i reciprokalnej inhibicji. Autogenna inhibicja, zwana dawniej odruchem miotatycznym, związana jest ze zmniejszeniem pobudliwości skurczonego lub rozciągniętego mięśnia. Dawniej łączona była ze wzrostem sygnału hamującego płynącego od wrzecion Golgiego tego samego mięśnia. Za pomocą wstępujących włókien Ib informacja od drażnionych wrzecionek Golgiego dostaje się do pośredniczących neuronów hamujących Ib. Za ich sprawą dochodzi do obniżenia poziomu pobudliwości pracującego mięśnia i facylitacji dodatkowego rozciągnięcia. Dawniej uważano, że tylko maksymalny skurcz mięśnia wywoła odpowiedź ze strony wrzecion Golgiego. Dziś już wiadomo, że struktury te są wrażliwe także na niewielkie obciążenia. Mechanizm autogennej inhibicji wymaga jednak dokładniejszej analizy. Prowadzone badania wskazują, iż zmiany w pobudliwości związane z aktywacją wrzecion mięśniowych są ograniczone tylko do okresu napięcia mięśnia. Aktywność wrzecion Golgiego po skurczu, albo nie występuje, albo jest na bardzo niskim poziomie. Wskazuje to na konieczność dokładniejszego zbadania mechanizmu autogennej redukcji aktywności pracującej grupy mięśniowej w kontekście jej rozciągania i długotrwałych zmian osiąganego zakresu ruchu.
Reciprokalna inhibicja to mechanizm polegający na obniżeniu poziomu aktywności docelowej grupy mięśniowej, poprzez świadomy skurcz mięśni do nich antagonistycznych. Skurcz mięśni antagonistycznych wywołany jest przez informację zstępującą z CSN za pomocą α-motoneuronów. Informacja ta powoduje również aktywację neuronów pośredniczących Ia o charakterze hamującym, które tworzą połączenie synaptyczne z motoneuronami unerwiającymi grupę mięśni rozciąganych. Wywołana w ten sposób inhibicja mięśni rozciąganych jest dodatkowo wspomagana przez wstępujący impuls płynący włóknami wstępującymi Ia od pracujących mięsni antagonistycznych. Włókna wstępujące Ia również łączą się synaptycznie z hamującymi neuronami pośredniczącymi Ia, a te z motoneuronami rozciąganych mięśni. Mechanizm hamujący, wywołany przez impulsy płynące włóknami wstępującymi Ia od pracującej grupy mięśni antagonistycznych, jest w świetle przedstawianych badań naukowych główną przyczyną możliwości rozciągania mięśni poddawanych technikom elongacyjnym PNF. Istnieje także przekonanie, że większa aktywność skurczowa mięśni antagonistycznych, da w rezultacie wyższy poziom presynaptycznego hamowania płynącego włóknami wstępującymi Ia. Brak jednak badań klinicznych potwierdzających to przypuszczenie.
Nie bez znaczenia dla efektów stretchingu mięśni jest udział elementów pasywnych w budowie jednostki mięśniowo-ścięgnistej. Wykazano, iż dla rozciągnięcia struktur pasywnych wymagane jest zastosowanie powolnej, długotrwałej siły. W trakcie rozciągania siła generowana przez struktury pasywne, zapobiegająca ich wydłużeniu, ulega osłabieniu. Aby wydłużyć jednostkę mięśniowo-ścięgnistą, należy więc utrzymać aplikację siły rozciągającej przez dłuższy czas. Prowadzone eksperymenty naukowe dowiodły także, że zmniejszenie pasywnego oporu na rozciąganie jest zjawiskiem krótkotrwałym i trwa w przybliżeniu jedną godzinę po okresie 80 sekundowego rozciągania. Innym wnioskiem płynącym z badań naukowych nad pasywnym oporem jednostki mięśniowo-ścięgnistej było potwierdzenie wyższej skuteczności rozciągających technik PNF nad klasycznym stretchem. Zanotowano bowiem większy przyrost obserwowanego zakresu ruchu w stawie oraz wyższy opór pasywny, mierzony na końcu zakresu ruchu, przy zastosowaniu technik PNF.
Nie bez znaczenia dla osiąganych rezultatów stretchu jest także tolerancja na ból. Mechanizm leżący u podstaw precepcji i tolerancji na rozciąganie jest jak dotąd niejasny. Trafnym kierunkiem rozważań wydają się być eksperymenty badawcze dotyczące przerwania transmisji sygnałów bólowych, wymagają one jednak dokładnej analizy.
Prezentowane w literaturze doniesienia naukowe przekonują, że:
• Poprawę zakresu ruchu na skutek zastosowania technik PNF zawierających elementy stretchu można uzyskać przy pracy z pacjentem dwa razy w tygodniu, przez okres 12 tygodni.
• Większe efekty stretchingu obserwuje się w pierwszej połowie okresu terapeutycznego.
• Nie ma jednoznacznego stanowiska, co do trwałości zmian w zakresie ruchu. Prezentowane doniesienia naukowe podają przedział od 6 minut, przez 90 minut, po 7 dni (gdy technikę powtarzano przez tydzień, dwa razy dziennie)
• Skurcz statyczny rozciąganej grupy mięśniowej poprzedzający jej pasywne wydłużanie powinien trwać od 3 do 15 sekund. Intensywność tego skurczu powinna być dobrana indywidualnie, by zminimalizować prawdopodobieństwo urazu. Dobre wyniki daje stopniowe zwiększanie intensywności skurczu rozciąganej grupy mięśniowej od 30% do 70% maksymalnej dowolnej siły skurczowej, w ciągu 2 tygodni.
• Najlepsze rezultaty osiąga się stosując techniki PNF zawierające kombinację statycznego skurczu rozciąganej grupy mięśniowej oraz krótkiego skurczu grupy mięśni antagonistycznych. (Brak badań naukowych podających dokładne wytyczne odnośnie czasu trwania i intensywności skurczu tej grupy mięśniowej).
• Aktywacja mięśni antagonistycznych do rozciąganej grupy mięśniowej powinna nastąpić bezpośrednio po ich skurczu izometrycznym.
• Doprowadzenie mięśnia do pozycji rozciągania powinno być wykonane powoli, by nie wywołać sztywności mięśnia i wzrostu oporu pasywnego (będących odpowiedzią na impuls rozciągania).
• Aby utrzymać osiągnięte zmiany w zakresie ruchu stretch musi być kontynuowany przynajmniej raz w tygodniu. Zaprzestanie tej formy ćwiczeń powoduje zmniejszenie osiągniętych rezultatów.
Agnieszka Śliwka
