Jak (nie) rozmawiać

z pacjentką o wypadaniu narządu rodnego?

Cytat:

Każdy M jest N-em. Zdanie „Zbiór K-ów jest iloczynem zbioru M-ów i zbioru N-ów" można przełożyć jako „Każdy K jest zarazem M-em i N-em oraz każdy przedmiot, który jest M-em i N-em jest K-em". I tak dalej.

Tomasz Bigaj, "Kłopoty z abstraktami”

Przytoczony powyżej tekst filozoficzny nie został zamieszczony przypadkowo, chociaż dla każdego Czytelnika jest oczywiste, że nie ma on merytorycznie nic wspólnego z problematyką medyczną.

Wystarczy jednak zamiast liter użyć fachowej nomenklatury medycznej takiej jak: „łuk ścięgnisty”, „kanał zasłonowy”, „przepona moczowo-płciowa”, „musculus sphincter urethrae”, „nerwy rdzeniowe S3-S4”, „mulsculus sphincter ani externus”, aby  powiedzieć sobie „nareszcie zaczyna to brzmieć po ludzku”.

Niestety tytułowe „kłopoty z abstraktami” kończą się w tym miejscu jedynie dla nas – osób z wykształceniem medycznym. Miana anatomiczne są dla zdecydowanej większości pacjentek zagadką. Chociaż jest nam czasami trudno pogodzić się z tą myślą, część z nich, przychodząc do lekarza lub fizjoterapeuty po poradę, nie odróżnia „barku” od „ramienia” czy „przedramienia”. Prawem każdego pacjenta jest wiedzieć, co mu dolega i w jaki sposób będzie leczony. Profesjonalny fizjoterapeuta powinien umieć wyjść naprzeciw tym oczekiwaniom. Jest to szczególnie ważne wtedy, gdy rozmawia się o sprawach intymnych.

Możemy się domyśleć, jak czuje się osoba, która zaczyna mówić o problemie z wypada narządu rodnego. Powyższe zdanie jest bardzo istotne. Naprawdę jesteśmy w stanie nie tylko się domyśleć, ale również, do pewnego stopnia, sami poczuć skrępowanie osoby, która za chwilę będzie opowiadała o najbardziej intymnych częściach swojego ciała.

Zazwyczaj w takiej sytuacji personelowi medycznemu zaleca się „profesjonalizm”. Właśnie, przychodzi do nas człowiek, a naprzeciw niego wychodzi „profesjonalizm”, „profesjonalny personel”, który czasami pod zawodową nomenklaturą chce ukryć swoje zmieszanie i nieumiejętność rozmowy na tematy niewygodne. Oczywiście, z tzw. atrybutów profesjonalizmu można a nawet należy korzystać, istotna jest jednak umiejętność odpowiedniego wyczucia czasu i miejsca, w których należy to robić.

Z mojego, psychologicznego, punktu widzenia początek rozmowy z pacjentką nie jest dobrym momentem na autoprezentację. Nawiązując kontakt z pacjentką, warto skorzystać z ogólnoludzkich umiejętności, w jakie zostaliśmy wyposażeni – empatii i zrozumienia. Możemy powiedzieć, że rozumiemy, iż problem, z którym do nas przychodzi, jest dla pacjentki trudny, że wydaje nam się, iż jest skrępowana i że ma prawo czuć się niezręcznie. Zazwyczaj „przyznanie prawa” do odczuwania wstydu, przykrości czy zażenowania działa odprężająco, pozwala poczuć się bezpiecznie, odczuć zrozumianą.

Wyrażana empatia musi być szczera, w związku z tym niepowinniśmy być nadmiernie wylewni. Bez względu na poziom wykształcenia i doświadczenie życiowe, natura wyposażyła ludzi w swoisty wykrywacz kłamstwa emocjonalnego, dzięki czemu zachowanie tegotypu bardzo szybko może być sklasyfikowane jako szczere lub nie.

Poza zbudowaniem tzw. kontaktu terapeutycznego należy zadbać o czas i przestrzeń rozmowy. Zgodnie z badaniami przeprowadzonymi przez Wilkinsona pacjenci odbywający wizytę u lekarza pierwszego kontaktu na przedstawienie swojego problemu potrzebowali średnio 43 sekundy, natomiast na przedstawienie swojego problemu podczas konsultacji specjalistycznej potrzebowali 1 minuty i 40 sekund.

Jakie wnioski powinien wyciągnąć z tych danych fizjoterapeuta? Po pierwsze, powinien zadać sobie pytanie: dlaczego pacjenci potrzebują tak mało czasu na konsultację? Odpowiedzi jest wiele: być może rozmowa jest dla nich krępująca i budzi negatywne emocje – lęk i wstyd. Być może pacjenci nie potrafią mówić o swoich dolegliwościach, ponieważ brakuje im językowych środków wyrazu oraz wiedzy merytorycznej, być może wstydzą się swojego braku wiedzy i truchleją na widok specjalisty, być może nie chcą zajmować cennego czasu fizjoterapeuty, być może są przekonani, że za bycie wysłuchanym i potraktowanym z szacunkiem trzeba dodatkowo zapłacić…

Umiejętność postawienia takich hipotez jest niezwykle ważna. Nazwijmy ją roboczo „wchodzeniem w cudzą skórę” lub „oglądaniem sytuacji z innej perspektywy”. Taki zabieg, w połączeniu z nieagresywnym zadawaniem pytań, pozwoli rozwikłać problem małomówności pacjentki.

Gdy zapewnimy już pacjentce poczucie bezpieczeństwa i komfort psychiczny, możemy przystąpić do wywiadu. Jako fizjoterapeuci dysponujemy większą ilością czasu niż lekarze i powinniśmy umieć z tego skorzystać. Proces dzielenia się informacjami może trwać długo. Istotne jest, aby na początku zebrać te najważniejsze, a w toku terapii je uzupełniać.

Przed przystąpieniem do badania fizykalnego dobrze jest omówić z pacjentką jej problem.
W tym celu można posłużyć się językiem obrazowym, który jest zdecydowanie łatwiejszy do zrozumienia niż żargon medyczny. DeLancey i Norton stworzyli bardzo ciekawe porównanie, które mnie, jako fizjoterapeucie, bardzo się podoba, chociaż nie ma nic wspólnego z retoryką książek i atlasów anatomicznych. Porównali on narządy miednicy mniejszej – macicę, pęcherz, odbytnicę – do statku stojącego w doku.

Mięśnie dna miednicy symbolizowane są przez wodę, na której unosi się statek. Liny mocujące statek do redy odpowiadają więzadłom i powięziom. Gdy w doku ubywa wody (słabną mięśnie dna miednicy), statek utrzymywany jest jedynie na linach (elementach biernych). Jednak liny te są rozciągliwe i same mogą nie unieść ciężaru. Jeżeli tylko elementy bierne – więzadła i powięzi – dźwigają macicę, opada ona, a w końcowym etapie – wypada. Aby po wizycie u nas nie pozostał jedynie obraz unoszącego się na wodzie statku, tłumaczenie warto jest wzbogacić pokazem modelu lub rycin anatomicznych.

Przytaczani przeze mnie przed chwilą autorzy porównują również cewkę moczową do węża ogrodowego, który może leżeć na twardym lub zupełnie miękkim podłożu. Rolą mięśni jest „przydepnięcie” szlauchu, z którego leci woda. Jeżeli odbywa się to na miękkim podłożu (niewydolnych systemach mięśniowych), jest to niemożliwe i w ten sposób może dochodzić do nietrzymania moczu. Wykorzystując takie porównania, z pewnością przekażemy najważniejsze treści i będziemy pewni, że zostaną one dobrze zrozumiane i zapamiętane.

Kolejnym etapem wizyty jest właściwe badanie fizykalne. Jego wykonanie zostanie opisane w kolejnym artykule. W tym miejscu chciałbym jedynie przestrzec przed kilkoma niezręcznościami, które mogą zaburzyć komfort psychiczny pacjentki. Badanie ginekologiczne, przeprowadzane przez lekarza czy fizjoterapeutę, jest kłopotliwe. Utrzymywanie, że tak nie jest, jest oszukiwaniem zarówno siebie, jak i pacjentki. Aby wiązało się ono z jak najmniejszym stresem, zawsze przed wykonaniem jakiejkolwiek czynności należy uzyskać zgodę na badanie, opisując jego przebieg oraz bardzo dokładnie poinformować i opisać, co za chwilę zostanie zrobione. Takie postępowanie zapewnia poczucie bezpieczeństwa i kontroli w sytuacji, w której każdy mógłby czuć się bezbronny. Odradzam natomiast przed przystąpieniem do badania zwracanie się słowami: „proszę się nie denerwować”, „to nie będzie wcale takie straszne”, „to nie będzie bolało”, „to nie będzie trwało długo” itp. Nasz nieświadomy mózg nie rozumie zaprzeczeń! Łatwo to sprawdzić słynnym powiedzeniem „nie myśl o białym niedźwiedziu”. Pierwsze, co robi nasza wyobraźnia, to właśnie zaczyna o nim myśleć. Analogicznie jest w sytuacji badania. Jeżeli fizjoterapeuta mówi, żeby się nie denerwować, że to nie będzie wcale straszne lub że nie będzie bolało, to automatycznie komunikat ten jest odbierany jako: powinnam się denerwować, to będzie straszne, to będzie bolało. Słowa wywołują emocje i zawsze należy o tym pamiętać.

Kolejnym etapem jest przygotowanie pacjentki do leczenia, którym w przypadku fizjoterapii są ćwiczenia. Naszym zadaniem jest dostarczenie przekonujących dowodów, że warto ćwiczyć i że ćwiczenia przynoszą efekty. W tym celu warto określić sposób podejścia do problemu osoby, która ma podjąć wysiłek związany z terapią – czy jest ono bardziej zachowawcze, czy zadaniowe. Zawsze jednak powinniśmy poinformować, że ćwiczone będą mięśnie, ponieważ mięśnie dna miednicy, to takie same mięśnie jak każde inne. Poprzez trening można doprowadzić do ich wzmocnienia, podobnie jak ma to miejsce w przypadku sportowców.

Dobrym pomysłem jest znalezienie motywacji do ćwiczeń. Kiedyś, realizując program zachęcający kobiety do karmienia piersią, zastanawiałem się, co będzie je najbardziej motywować. Wbrew oczekiwaniom nie było to dobro dziecka (aczkolwiek ono było również bardzo ważne), lecz kalorie, jakie mogą stracić podczas laktacji i związane z tym szybkie odzyskanie sylwetki sprzed ciąży. Wiele kobiet jest motywowanych do ćwiczeń mięśni brzucha chęcią zgubienia zbędnych kilogramów. Podczas zajęć w klinice ginekologii dowiedziałem się, że do ćwiczeń mięśni dna miednicy może motywować poprawa jakości życia seksualnego. Motywacja może być różna i nie zawsze to, co wydaje się najbardziej racjonalne, zadziała. Warto o tym pamiętać.

Na zakończenie jeszcze kilka słów o terapii. Ćwicząc mięśnie dna miednicy, często posługujemy się porównaniami „zamykania drzwi i wjeżdżania windy”, „wciągania spaghetti”, „wsysania odkurzaczem”. W tych przypadkach przytoczone metafory okazują się skuteczne. Oznacza to, że warto korzystać
z języka obrazów.

Rozmowa o wypadaniu narządu rodnego może być łatwa (Uwaga! Nie napisałem: może nie być trudna!).  Trzeba jedynie postępować
z pacjentkami tak, jak chcielibyśmy sami być traktowani, dokładnie obserwować, zadawać sobie pytania, stawiać hipotezy i je testować. Podsumowując, proponuję, aby fasadowy profesjonalizm zamienić na profesjonalne człowieczeństwo, ponieważ to na jego gruncie można tworzyć profesjonalną fizjoterapię.

Na podstawie:

Berghmans, B., Bø, K., Mørkved, S., Kampen M. (2007) Evidence-based physiotherapy for the pelvic floor. Elsevier

Bigaj, T. (2002) Kwanty, liczby, abstrakty. Eseje popularne z filozofii nauki. Wydawnictwo Naukowe Semper

Ford M., Myerscough P. (2004) Jak rozmawiać z pacjentem. GWP

Nygaard I, DeLancey J, Arnsdorf L., (1990) Exercise and incontinence. Obstetrics and Gynecology