Nieprawidłowe napięcie mięśniowe jako jeden z głównych problemów w usprawnianiu

Na podstawie artykułu: Arm and leg impairments and disabilities after stroke rehabilitation: relation to handicap. Autorstwa J.Desrosiers, F.Malouin, D. Bourbonnais i współ. Clinical Rehabilitation 2003;17:666-673.
Celem rehabilitacji ruchowej pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości. Rehabilitacja ruchowa chorych po udarze mózgu jest częścią szerszego procesu realizowanego przez wielospecjalistyczny zespół w skład którego wchodzą: lekarz, neuropsycholog, logopeda, fizjoterapeuta, pielęgniarka, terapeuta zajęciowy, pracownik socjalny i rodzina lub opiekunowie pacjenta. Nieprawidłowe napięcie mięśniowe jest jednym z głównych problemów w usprawnianiu ruchowym pacjentów po udarze mózgu.

Celem rehabilitacji ruchowej pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości.
Głównym narzędziem rehabilitacji ruchowej jest fizjoterapia. Fizjoterapia jest udokumentowaną, skuteczną formą leczenia pacjentów po udarze mózgu. Deficyty motoryczne są niwelowane bezpośrednio przez leczenie ruchem (kinezyterapia) przy założeniu, że jest to proces aktywny. Bierne oddziaływania motoryczne oraz leczenie fizykalne mają istotne znaczenie dla zapobiegania potencjalnych powikłań udaru i ich terapii.

Strategie terapii i konsekwencje
Normalizacja napięcia mięśniowego w tej jednostce chorobowej jest tematem dociekań wielu naukowców i klinicystów. Napięcie jest zawsze ściśle powiązane z ruchem i dlatego nie może istnieć przypadek, kiedy deficyty te występują oddzielnie. Każda nieprawidłowość napięcia pociąga za sobą uszkodzenie ruchu i odwrotnie. Patologicznie podwyższone napięcie mięśniowe o charakterze spastycznym jak i jego obniżenie są charakterystyczne dla strony ciała, która dotknięta jest udarem. Nie należy jednak zapominać, że także po stronie nieporażonej dochodzi często do patologicznego wzrostu napięcia związanego z intensywniejszą aktywnością mięśniową dla kompensacji utraty funkcji. Pacjent stara się nawet mimo poważnego deficytu ruchu wykonywać dalej wszystkie czynności dnia codziennego. Ponieważ niedowład ogranicza lub uniemożliwia skuteczną realizację zadań, chory zaczyna wykonywać je za pomocą segmentów ciała strony nieporażonej. Zastosowanie tej strategii prowadzi do już wspomnianego wzrostu napięcia mięśniowego po stronie nie dotkniętej niedowładem i dalszych konsekwencji do których należą między innymi przykurcze mięśniowe, nieprawidłowe stereotypy ruchu i powolna traumatyzacja tkanek na skutek przeciążenia. Dalsze wzmacnianie tej strategii prowadzi do wzrostu patologicznego napięcia mięśniowego po stronie niedowładu jako efektu ciągłego, niekontrolowanego przenoszenia napięć z lepszej strony ciała. Początkowo może być to zbadane tylko poprzez palpację.
Następnymi etapami są:

 

• pojawianie się patologicznych wzorców ruchowych w trakcie aktywności strony nieporażonej.
• przedłużona w czasie reakcja odruchowa nie zanikająca wraz z przerwaniem aktywności po stronie lepszej.
• utrwalone patologiczne ułożenie, które jest dodatkowo wzmacniane przez ruchy nieporażonej strony ciała.

Dalsze kopiowanie strategii zastępowania utraconej funkcji poprzez zwiększoną aktywność lepszej połowy ciała może doprowadzić do utrwalonych zniekształceń i wtórnych problemów oraz zespołu wyuczonego zaniedbywania strony porażonej. Konsekwencją są jeszcze trudniejsze warunki dla odtworzenia ruchu utraconego w wyniku udaru. Współczesne zasady rehabilitacji ruchowej pacjentów po udarze mózgu zakładają, że każdy chory powinien być traktowany od początku tak, jakby miał w pełni odzyskać funkcję. Całe postępowanie terapeutyczne musi być nakierowane na przywrócenie utraconej funkcji. Nie powinno się w tym czasie podejmować strategii kompensacyjnych. Decyzja taka może być podjęta tylko wtedy, kiedy mimo prawidłowo prowadzonej fizjoterapii nie zmienia się wskaźnik poprawy lub na wyraźne żądanie chorego. Nawet wtedy terapia ruchem musi minimalizować negatywne skutki kompensacji poprzez jej właściwe sterowanie.

Podstawy teoretyczne rehabilitacji po udarze mózgu
Zdolność układu nerwowego do trwałych zmian strukturalnych i funkcjonalnych w odpowiedzi na działanie bodźców zewnętrznych (plastyczność) jest podstawową przesłanką do prowadzenia nowoczesnej rehabilitacji ruchowej po udarze mózgu. Odtwarzanie funkcji ruchowych odbywa się w sposób dwubiegunowy. Z jednej strony wysiłki są skierowane na nauczanie prawidłowych wzorców ruchowych, a z drugiej nacisk kładziony jest na jak najczęstsze powtarzanie funkcji w warunkach praktycznych. Nie jest znany dokładny mechanizm eliminacji deficytów ruchowych poprzez fizjoterapię. Uważa się obecnie, że zmasowane powtarzanie funkcji przyczynia się (na bazie zjawiska plastyczności) do rozszerzania aktywnych ośrodków i zwielokrotniania połączeń nerwowych kontrolujących ruch w porażonych segmentach ciała. Nauczanie prawidłowych wzorców ruchowych ma na celu zapobieganie pojawiania się i utrwalania patologicznych wzorców motorycznych od pierwszego dnia rehabilitacji. Zasady fizjoterapii pacjentów po udarze mózgu są zgodne z teorią uczenia się. Ruchy i potencjał motoryczny są traktowane jedynie jako narzędzia niezbędne pacjentowi do realizacji zadań funkcjonalnych. Zgodnie z definicją Neurorozwojowej Koncepcji Bobathów i Koncepcji Proprioceptywnego Torowania Nerwowo-Mięśniowego usprawnianie ruchowe po udarze mózgu jest skierowane na rozwiązywanie funkcjonalnych problemów pacjenta. Celem takiego postępowania jest optymalizacja funkcji poprzez poprawę kontroli posturalnej i ruchów selektywnych chorego dzięki ułatwianiu i torowaniu. Każda sesja fizjoterapii i etap rehabilitacji muszą mieć wyznaczony cel funkcjonalny zaproponowany przez chorego.

Analiza zadania
Przed rozpoczęciem terapii zadanie funkcjonalne musi być zanalizowane pod kątem wymagań biomechanicznych, które stawia przed pacjentem. Są to między innymi:
 

• Płaszczyzna podparcia ciała.
• Niezbędne wzorce ruchu.
• Niezbędny zakres ruchu w stawach.
• Segmenty rozpoczynające ruch.
• Koaktywacja lub kokontrakcja poszczególnych segmentów ciała.

Dalszym etapem postępowania terapeuty powinna być analiza możliwości motorycznych pacjenta w kontekście wykonania zadania ruchowego. Zawiera ona między innymi definicję głównego problemu motorycznego chorego i jego konsekwencje dla realizacji planowanego zadania.

Postępowanie kliniczne
 

1. Zintegrowana stymulacja czuciowo-ruchowa pacjenta jest aplikowana bezpośrednio przez fizjoterapeutę, który toruje i ułatwia ruchy, rzadziej z użyciem specjalistycznej aparatury. Leczenie ruchem powinno być przez cały czas trwania procesu rehabilitacji ukierunkowane na zniwelowanie wszystkich zaistniałych u pacjenta deficytów motorycznych, w tym:
   • funkcji wegetatywnych
   • podstawowych funkcji motorycznych
   • samoobsługi
   • złożonych czynności motorycznych
   
   
   
2. Terapia funkcjonalna po udarze mózgu jest procesem stopniowego budowania umiejętności ruchowych pacjenta, który wymaga konsekwencji i niezwykłej dokładności w postępowaniu. Odtwarzanie prawidłowego ruchu stanowi jednoczesne działanie w kierunku normalizacji napięcia mięśniowego. Takie postępowanie okazuje się być często skutecznym i trwałym leczeniem.

Terapia ruchem w spastyczności
Spastyczność jest zjawiskiem badanym poprzez reakcję mięśni na ich bierne rozciąganie i jest izolowanym objawem nie posiadającym istotnego znaczenia funkcjonalnego. Dużo istotniejsze diagnostycznie dla podjęcia właściwej terapii ruchem jest to jak zachowuje się napięcie mięśniowe w trakcie realizacji zadań motorycznych. Często pacjenci wykonują prawidłowo funkcje codzienne ( z właściwym przebiegiem ruchu) mimo towarzyszących w badaniu objawów spastyczności i odwrotnie chorzy przejawiający wzrost napięcia w trakcie ruchu nie przejawiają w badaniu objawów spastycznych. Dlatego ważne jest aby fizjoterapię poprzedzała przede wszystkim dokładna obserwacja napięcia w trakcie zwykłych czynności codziennych lub w czasie aktywności ruchowych wymuszonych dla potrzeb badania. Podwyższone patologicznie napięcie mięśniowe o charakterze spastycznym jest zjawiskiem, które rzadko dotyczy izolowanych grup mięśniowych. Zwiększone napięcie mięśni zginaczy nadgarstka i palców dłoni czy też mięśni zginaczy stopy jest częścią dużych wzorców patologicznych upośledzających najczęściej całą połowę ciała hemiplegika. Terapia ruchowa stara się oddziaływać w taki sposób aby :
 

• Jednocześnie angażować mięśnie całej dotkniętej połowy ciała
• Zapewniać w trakcie terapii ciągłą, jednoczesną stymulację proprioceptywną i eksteroceptywną stopy i dłoni pacjenta.
• Prowadzić ćwiczenia w pozycjach wysokich (siad, stanie) a możliwie rzadko w leżeniu.
• Odwracać prawidłowy przebieg ruchu angażując bliższe odcinki ciała do aktywności dynamicznych a części dystalne wykorzystywać w celu stabilizacji.

Bardzo istotnym elementem fizjoterapii jest różnicowanie przykurczów spowodowanych podwyższonym napięciem mięśniowym, ze skróceniem mięśni o podłożu mechanicznym. Długotrwałe ułożenie segmentów ciała w jednej pozycji może powodować przykurcze wybranych mięśni dając obraz podobny do skrócenia wywołanego spastycznością. W pierwszym przypadku uzyskuje się wyraźną poprawę poprzez zapewnienie właściwych warunków biomechanicznych, między innymi dzięki mobilizacji tkanek miękkich. Typowymi przykładami mięśni, do których skrócenia dochodzi często w hemiplegii na drodze mechanicznej są mięsień zginacz długi kciuka i zginacz długi palucha.
W trakcie rehabilitacji ruchowej pacjentów po udarze mózgu należy wziąć pod uwagę, że funkcjonalna kompensacja utraconych ruchów nie sprzyja odtwarzaniu prawidłowego napięcia mięśniowego. W podziale metod leczenia napięcia mięśniowego na objawowe i przyczynowe należałoby sklasyfikować fizjoterapię jako jedyną znaną metodę drugiej grupy, która stara się oddziaływać na patologię napięcia mięśniowego poprzez przywrócenie chorym prawidłowej kontroli wszystkich składowych ruchu jednocześnie.

Maciej Krawczyk
Pracownia Fizjoterapii Zespołu Rehabilitacyjnego II Kliniki Neurologicznej Instytutu
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Anna Członkowska

Autor: Maciej Krawczyk