PNF • TERAPIA MANUALNA • ROZUMOWANIE KLINICZNE

Po rekonstrukcji ACL nie leczymy tylko kolana

Od struktury do aktywności w procesie fizjoterapii

Co znajdziesz w artykule?

• • Dlaczego samo badanie kolana może być niewystarczające?
• • Jak uporządkować problem pacjenta zgodnie z ICF?
• • Co może ograniczać chodzenie i pokonywanie schodów po rekonstrukcji ACL?
• • Jak wykorzystano zasady i techniki PNF w opisanym przypadku?
• • Dlaczego terapia powinna zmieniać się wraz z możliwościami pacjenta?

Cztery tygodnie po rekonstrukcji ACL – gdzie naprawdę znajduje się problem?

Pacjentka zgłosiła się na terapię podczas kursu rozwijającego PNF, cztery tygodnie po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego lewego stawu kolanowego.

Jednym z głównych zgłaszanych problemów był ból pojawiający się podczas wchodzenia i schodzenia po schodach. Pacjentka korzystała z ortezy stabilizującej operowany staw kolanowy i prezentowała pierwsze objawy lęku przed jego obciążaniem.

Struktura i funkcja ciała to tylko jeden poziom problemu

W badaniu stwierdzono wyraźne osłabienie kilku grup mięśniowych operowanej kończyny, przede wszystkim mięśnia czworogłowego uda, mięśnia trójgłowego łydki oraz mięśni stopy. Szczególną uwagę zwrócono na zdolność mięśnia czworogłowego uda do pracy ekscentrycznej.

To istotna informacja na poziomie funkcji ciała, ale sama w sobie nie opisuje jeszcze najważniejszego problemu pacjentki. Fizjoterapeuta powinien odpowiedzieć na kolejne pytanie: w jaki sposób stwierdzone zaburzenia wpływają na aktywność pacjentki?

Infografika 1. Podejście oparte na funkcji – ujęcie ICF

Ta sama dysfunkcja może mieć różne znaczenie w zależności od aktywności, kontekstu i celów pacjenta.

Aktywność: chód i pokonywanie schodów

W badaniu oceniono dwie aktywności sprawiające pacjentce trudność: chód oraz pokonywanie schodów.

To ważne rozróżnienie. Chód nie jest „funkcją mięśnia czworogłowego". W ujęciu ICF jest aktywnością, której wykonanie zależy od współdziałania wielu struktur i funkcji ciała, ale również od kontroli motorycznej, percepcji, doświadczeń pacjenta i jego poczucia bezpieczeństwa.

Podobnie jest ze schodzeniem ze schodów. Osłabienie ekscentrycznej pracy mięśnia czworogłowego może być jednym z elementem ograniczających tę aktywność, ale nie musi być jedynym. W przypadku opisywanej pacjentki istotnym problemem był również lęk przed obciążeniem operowanej kończyny.

Nie każde ograniczenie aktywności wynika bezpośrednio z uszkodzonej struktury

Po zabiegu operacyjnym pacjent może zacząć chronić operowaną kończynę. Początkowo takie zachowanie może być uzasadnione. Z czasem jednak strategia ochronna może utrwalać się i wpływać na sposób wykonywania ruchu.

• przenoszenie ciężaru ciała na drugą kończynę
• ograniczanie obciążania strony operowanej
• zmiana sposobu chodzenia
• nadmiernie świadoma kontrola ruchu
• utrata zaufania do operowanej kończyny

Hipoteza kliniczna wyznacza kierunek terapii

Na podstawie badania za jeden z głównych problemów na poziomie struktur i funkcji ciała uznano osłabienie mięśnia czworogłowego uda, szczególnie podczas pracy ekscentrycznej. Jednocześnie na poziomie aktywności obserwowano trudności w chodzeniu oraz pokonywaniu schodów. Dodatkowym elementem wpływającym na sposób wykonywania tych aktywności był lęk związany z obciążaniem operowanej kończyny.

Takie uporządkowanie problemu pozwoliło określić cele czterodniowej terapii:

• zwiększenie rekrutacji jednostek motorycznych mięśnia czworogłowego uda
• nauka ponownego obciążania operowanej kończyny
• praca nad wzorcem chodu
• przygotowanie treningu domowego dla głównych grup mięśniowych
• szczególne uwzględnienie pracy ekscentrycznej

Infografika 2. Od badania do aktywności – proces klinicznego rozumowania

PNF i terapia manualna to narzędzia, które wspierają Cię na każdym etapie – od analizy problemu do transferu.

To nie jest schemat do odtworzenia, ale sposób myślenia, który możesz zastosować w swojej praktyce.

Od pozycji niskich do aktywności

We wcześniejszej fazie terapii wykorzystywano pozycje niskie: leżenie tyłem, leżenie bokiem oraz klęk podparty. Zastosowano techniki PNF, między innymi Kombinację Skurczów Izotonicznych, Stabilizację Zwrotną oraz Trzymaj-Rozluźnij.

W kolejnej fazie terapii przechodzono do pozycji wysokich, coraz bardziej zbliżonych do tych, których pacjentka potrzebowała podczas codziennych aktywności.

Jeżeli pacjent ma trudność podczas chodzenia lub schodzenia ze schodów, ostatecznym kryterium skuteczności terapii nie powinno być wyłącznie to, czy sprawniej wykonał zadanie terapeutyczne na stole terapeutycznym. Trzeba ponownie ocenić aktywność, która była problemem.

Pacjent musi nie tylko odzyskać siłę. Musi ponownie zaufać kończynie

Jednym z ważniejszych zadań podczas czterech dni terapii było stopniowe odbudowywanie poczucia bezpieczeństwa podczas obciążania operowanej kończyny oraz stopniowe zwiększanie tolerancji obciążania kończyny podczas chodu i pokonywania schodów.

Istotną rolę odegrała również edukacja. Pacjentka zadawała wiele pytań dotyczących wykonywanych zadań i swoich ograniczeń. Pozwalało jej to lepiej rozumieć własny problem oraz deficyty motoryczne i percepcyjne, które pojawiły się po operacji.

Pacjent, który rozumie, dlaczego wykonuje określone zadanie, może zupełnie inaczej uczestniczyć w procesie terapii niż osoba, która otrzymuje jedynie kolejne ćwiczenia do wykonania.

PNF i terapia manualna – techniki czy sposób myślenia?

Znajomość technik jest potrzebna. Sama liczba poznanych technik nie decyduje jednak o jakości terapii. Znacznie ważniejsza jest umiejętność określenia głównego problemu pacjenta, przyporządkowania go do właściwego poziomu ICF, zbudowania hipotezy i zweryfikowania efektu interwencji.

W tym miejscu spotykają się dwa kierunki kształcenia fizjoterapeuty – PNF i terapia manualna. PNF dostarcza narzędzi do pracy nad kontrolą ruchu, obciążaniem, aktywnością i wykorzystaniem potencjału pacjenta. Terapia manualna rozwija umiejętność szczegółowego badania, różnicowania problemu i budowania hipotez dotyczących struktur oraz funkcji ciała.

Nie chodzi o wybór jednej metody zamiast drugiej. Chodzi o umiejętność łączenia informacji z badania w spójny proces rozumowania klinicznego.

Infografika 3. PNF i terapia manualna – dwa podejścia, wspólny cel

Różne narzędzia, spójna strategia: lepsza funkcja pacjenta.

Gotowy schemat czy indywidualna decyzja kliniczna?

Pacjenta po rekonstrukcji ACL nie należy sprowadzać wyłącznie do rozpoznania pooperacyjnego, dla którego istnieje jeden uniwersalny zestaw ćwiczeń. Dwie osoby po takim samym zabiegu i w podobnym czasie od operacji mogą prezentować zupełnie inne ograniczenia.

U jednej głównym problemem może być deficyt siły, u drugiej kontrola obciążenia, a u kolejnej ból, ograniczenie ruchomości, zaburzenia kontroli motorycznej albo lęk przed ruchem. Dlatego protokół może wyznaczać ramy postępowania, ale nie powinien zastępować badania i rozumowania klinicznego.

Najważniejsze wnioski

• 1. Zacznij od aktywności pacjenta. Jeżeli problemem jest chodzenie lub pokonywanie schodów, właśnie te aktywności powinny znaleźć się w badaniu i ponownej ocenie efektów terapii.
• 2. Rozdziel poziomy ICF. Osłabienie mięśnia czworogłowego jest problemem dotyczącym funkcji ciała. Chodzenie i pokonywanie schodów są aktywnościami. Nie należy używać tych pojęć zamiennie.
• 3. Szukaj przyczyny ograniczenia, a nie tylko jego objawu. Za trudnością w obciążaniu kończyny może stać nie tylko deficyt siły, ale również ból, zaburzona kontrola ruchu czy lęk.
• 4. Traktuj technikę jako narzędzie. Techniki PNF czy terapii manualnej powinny wynikać z badania i postawionej hipotezy, a nie być punktem wyjścia terapii.
• 5. Sprawdzaj efekt na poziomie, na którym znajduje się problem. Jeżeli celem jest poprawa chodu, ostatecznie należy ponownie ocenić chód. Jeżeli problemem jest pokonywanie schodów – trzeba wrócić do tej aktywności.

Od techniki do rozumowania klinicznego

Rozwój zawodowy fizjoterapeuty nie polega wyłącznie na gromadzeniu kolejnych technik. Z czasem coraz ważniejsza staje się umiejętność ich świadomego wyboru.

Dlatego zarówno szkolenie PNF, jak i Terapia Manualna, warto traktować nie tylko jako naukę konkretnych sposobów pracy z pacjentem. To przede wszystkim możliwość rozwijania badania, analizy problemu, formułowania hipotez oraz podejmowania decyzji terapeutycznych.

Autor: Aleksander Lizak