INTEGRACJA SENSORYCZNA

Dziecko bez rozpoznanej choroby,
ale z trudnościami sensorycznymi

Kiedy potrzebna jest ocena procesów integracji sensorycznej?

W tym artykule

• Brak diagnozy nie oznacza braku trudności
• Kiedy zachowanie dziecka powinno zwrócić uwagę?
• Kiedy warto rozważyć ocenę procesów integracji sensorycznej?
• Co sprawdzić, zanim przypiszemy trudności procesom sensorycznym?
• Jak wygląda rzetelna ocena w SIAT®?

Brak diagnozy nie oznacza braku trudności

Do gabinetu może trafić dziecko, którego rozwój na pierwszy rzut oka przebiega prawidłowo. Nie ma rozpoznanej choroby neurologicznej, wady genetycznej ani formalnej diagnozy neurorozwojowej. Rodzice i nauczyciele zauważają jednak, że codzienne sytuacje bywają dla niego wyjątkowo trudne.

Dziecko może:

• bardzo intensywnie reagować na hałas albo inne właściwości otoczenia;
• unikać huśtania, wspinania lub oderwania stóp od podłoża;
• stale poszukiwać ruchu, skakania, zderzania się i intensywnego wysiłku;
• protestować podczas mycia, czesania lub ubierania;
• mieć trudność z pozostaniem przy jednej aktywności lub z organizacją zachowania w grupie;
• często wpadać na przedmioty, używać nieadekwatnej siły lub mieć trudność z nową aktywnością ruchową.

Punktem odniesienia jest funkcjonowanie

Większe znaczenie niż sama obecność zachowania ma odpowiedź na pytanie: co to zachowanie zmienia w codziennym życiu dziecka? Jeżeli dziecko lubi intensywny ruch, ale potrafi uczestniczyć w zabawie, odpocząć i dostosować zachowanie do sytuacji, sama potrzeba ruchu nie musi być problemem klinicznym.

Inaczej wygląda sytuacja, gdy wzorzec powtarza się i ogranicza ważne aktywności: udział w zajęciach grupowych, zabawę, samoobsługę, naukę nowych umiejętności albo bezpieczeństwo. Wtedy warto przyjrzeć się mechanizmowi trudności bardziej systematycznie.

Kiedy zachowanie dziecka powinno zwrócić uwagę?

Nie każda różnica między dziećmi wymaga diagnostyki. Rozwój jest zmienny, a preferencje sensoryczne są częścią indywidualnego funkcjonowania. Do pogłębionej analizy powinien skłaniać przede wszystkim wzorzec, a nie pojedyncze zdarzenie.

Infografika 1. Cztery pytania pomagające ocenić znaczenie obserwowanego zachowania.

Jak czytać te cztery pytania?

Jednorazowy protest podczas głośnego wydarzenia niewiele mówi o sposobie funkcjonowania dziecka. Większe znaczenie ma reakcja, która regularnie pojawia się w podobnych warunkach. Warto też porównać dom, przedszkole lub szkołę, zabawę, samoobsługę i sytuacje społeczne.

Rozbieżności pomiędzy środowiskami są ważną informacją. Mogą wskazywać, że znaczenie ma nie tylko rodzaj bodźca, lecz również przewidywalność sytuacji, poziom zmęczenia, liczba osób, wymagania zadania albo sposób komunikacji dorosłych.

Kiedy warto rozważyć ocenę procesów integracji sensorycznej?

Ocena może być zasadna wtedy, gdy obserwowane trudności tworzą powtarzalny i funkcjonalnie istotny wzorzec, którego nie można wyjaśnić pojedynczą sytuacją. Szczególną uwagę warto zwrócić na kilka obszarów.

Infografika 2. Obszary, w których utrwalony wzorzec trudności może uzasadniać pogłębioną ocenę.

Regulacja i organizacja zachowania

Dziecko może mieć trudność z osiągnięciem lub utrzymaniem stanu pozwalającego na aktywne uczestnictwo. Może bardzo szybko przechodzić od intensywnego pobudzenia do dezorganizacji, stale zmieniać aktywności albo mieć trudność z powrotem do działania po silnych emocjach. Sama duża ruchliwość nie wystarcza jednak do sformułowania hipotezy sensorycznej.

Reakcje na dotyk, dźwięki i inne właściwości otoczenia

Ocena powinna określić nie tylko, na co dziecko reaguje, ale także w jakich warunkach, z jaką intensywnością i jakie są konsekwencje tej reakcji dla ubierania, higieny, zabawy, jedzenia, zajęć grupowych czy relacji.

Poszukiwanie intensywnych doświadczeń

Bieganie, skakanie, wspinanie, dociskanie czy zderzanie mogą być elementem prawidłowej zabawy. Warto przyjrzeć się im dokładniej, gdy potrzeba intensywnych doświadczeń dominuje nad innymi aktywnościami, prowadzi do niebezpiecznych zachowań lub nie pomaga dziecku osiągać lepszej organizacji działania.

Ruch, równowaga i kontrola posturalna

Jeżeli dziecko wyraźnie unika ruchu, silnie potrzebuje stabilności, ma trudność z organizacją pozycji ciała lub reakcjami posturalnymi, konieczne jest jednoczesne różnicowanie z przyczynami neurologicznymi, ortopedycznymi, wzrokowymi, przedsionkowymi i innymi problemami zdrowotnymi.

Praksja i uczenie się nowych działań

Dziecko może dobrze wykonywać znane czynności, ale mieć duże trudności w sytuacji nowej: długo rozpoczynać, gubić kolejność, potrzebować wielu demonstracji, powtarzać nieskuteczne rozwiązanie lub nie wykorzystywać informacji z poprzedniej próby. Wtedy ocena może pomóc określić udział praksji, schematu ciała, organizacji posturalnej oraz przetwarzania informacji sensorycznych.

Co sprawdzić, zanim przypiszemy trudności procesom sensorycznym?

To jeden z najważniejszych etapów klinicznego rozumowania. Ocena SI nie powinna być sposobem na wypełnienie luki powstałej dlatego, że dziecko „nie ma żadnej diagnozy". Nietypowe zachowanie może mieć wiele przyczyn.

Infografika 3. Główne obszary różnicowania przed sformułowaniem hipotezy sensorycznej.

Zdrowie, rozwój i wymagania zadania

Wywiad powinien uwzględniać przebieg rozwoju psychomotorycznego, przebyte choroby i urazy, leki, ból, sen, wzrok i słuch, funkcjonowanie układu ruchu, komunikację, jedzenie oraz zmiany zachowania w czasie. Brak formalnej diagnozy nie oznacza, że można pominąć te obszary.

Dziecko może nie wykonać polecenia nie dlatego, że „nie przetwarza bodźców", ale dlatego, że instrukcja jest zbyt długa, nie rozumie zadania, wymagania przekraczają aktualne umiejętności, otoczenie zawiera zbyt wiele konkurujących informacji albo dziecko jest zmęczone.

Emocje, wcześniejsze doświadczenia i kontekst społeczny

Silna reakcja nie zawsze ma źródło przede wszystkim sensoryczne. Niechęć do czynności pielęgnacyjnej może wiązać się z wcześniejszym bólem, brakiem przewidywalności albo poczuciem utraty kontroli. Jeżeli zachowanie występuje wyłącznie przy jednej osobie, jednym typie polecenia albo w jednej relacji, trzeba zachować ostrożność w interpretacji.

Sygnały wymagające poszerzenia diagnostyki

• utrata wcześniej nabytych umiejętności lub nagła zmiana zachowania i sprawności;
• nowa asymetria, osłabienie, wyraźna zmiana chodu, częste niewyjaśnione upadki;
• ból, napady lub podejrzenie innych zaburzeń neurologicznych;
• podejrzenie problemów ze słuchem albo wzrokiem;
• nasilone problemy z jedzeniem, połykaniem lub inne niepokojące objawy somatyczne.

W takich sytuacjach ocena procesów integracji sensorycznej nie zastępuje właściwej diagnostyki medycznej lub specjalistycznej i nie powinna jej opóźniać.

Jak wygląda rzetelna ocena w SIAT®?

Jeżeli zebrane informacje wskazują, że pogłębiona ocena procesów integracji sensorycznej jest zasadna, nie powinna ona sprowadzać się do kwestionariusza, pojedynczego testu ani krótkiej obserwacji. W Terapii Integracji Sensorycznej według Ayres SIAT® diagnoza jest procesem.

Infografika 4. Elementy rzetelnego procesu oceny w SIAT®.

1. Wywiad

Punktem wyjścia jest rozmowa z rodzicem lub opiekunem: jakie trudności są obserwowane, od kiedy występują, co je nasila lub zmniejsza, jak wpływają na codzienne życie, jak przebiegał rozwój i stan zdrowia oraz jakie znaczenie mają dla dziecka i rodziny.

2. Baseline - obserwacja spontanicznej aktywności

Podczas Baseline terapeuta obserwuje, jak dziecko spontanicznie korzysta z otoczenia: co wybiera, czego unika, jak rozpoczyna działanie, utrzymuje cel, organizuje ruch, reaguje na trudność, zmienia strategię i reguluje pobudzenie. Baseline nie jest „swobodną zabawą bez celu", lecz uporządkowaną obserwacją kliniczną.

3. Próby obserwacji klinicznej

Kolejny etap pozwala przyjrzeć się wybranym obszarom funkcjonowania: równowadze, reakcjom posturalnym, stabilizacji, jakości ruchu, koordynacji, praksji oraz sposobowi reagowania na wybrane doświadczenia sensoryczne. Znaczenie ma nie tylko to, czy dziecko wykona zadanie, ale także jak je wykonuje.

4. Narzędzia jako część procesu

W ocenie mogą być wykorzystywane odpowiednie narzędzia obserwacyjne, screeningowe oraz - jeśli są dostępne i właściwe - testy wystandaryzowane. W materiałach szkoleniowych SIAT® wykorzystywane są m.in. fragmenty Screeningu Rejestracji Sensorycznej Ayres oraz prób obserwacji klinicznej. Screening nie jest jednak samodzielną diagnozą.

5. Wniosek funkcjonalny

Efektem oceny nie powinno być wyłącznie przypisanie dziecka do kategorii opisującej jego reakcje. Najbardziej użyteczny wniosek odpowiada na pytania: co jest trudne, w jakich warunkach problem się pojawia, jak wpływa na uczestnictwo, jakie hipotezy wyjaśniają mechanizm oraz co powinno zmienić się w codziennym życiu.

Przykład kliniczny - dziecko bez rozpoznania medycznego

Pierwszy krok: nie etykieta, lecz pytania

• czy ruchliwość występuje we wszystkich sytuacjach i co dzieje się przed jej nasileniem;
• czy intensywny ruch pomaga dziecku w dalszej organizacji działania;
• jak wygląda sen, rozwój, słuch, wzrok i rozumienie poleceń;
• czy trudność występuje również w aktywnościach bardzo interesujących dla dziecka;
• jak funkcjonuje w mniejszej grupie i spokojniejszym otoczeniu;
• czy podobny wzorzec obserwują różni dorośli.

Co obserwować podczas oceny?

Podczas Baseline istotne będzie nie tylko to, że dziecko wybiera skakanie, wspinanie i aktywności wymagające wysiłku, lecz także czy potrafi zorganizować cel zabawy, jak długo przy nim pozostaje, czy zwiększanie intensywności ruchu pomaga czy pogarsza organizację, jak dostosowuje siłę, jak reaguje na umiarkowane wyzwanie i jak wraca do działania po pobudzeniu.

Taki opis jest bardziej użyteczny niż prosta etykieta „poszukiwacz bodźców".

07 Kiedy więc skierować dziecko na ocenę?

Infografika 5. Schemat decyzji o skierowaniu dziecka na pogłębioną ocenę procesów integracji sensorycznej.

Najważniejsze wnioski

• Dziecko nie musi mieć rozpoznanej choroby, aby doświadczać istotnych trudności w codziennym funkcjonowaniu.
• Brak diagnozy medycznej nie potwierdza automatycznie sensorycznego podłoża problemu.
• Pojedyncze zachowanie nie jest samodzielnym wskazaniem do rozpoznania zaburzeń procesów integracji sensorycznej.
• Największe znaczenie ma powtarzalny wzorzec oraz jego wpływ na uczestnictwo dziecka.
• Ocena powinna uwzględniać kontekst, zdrowie, rozwój i inne możliwe przyczyny obserwowanych trudności.
• Diagnoza w SIAT® jest procesem obejmującym wywiad, Baseline, obserwację spontanicznej aktywności, próby kliniczne oraz - jeśli są dostępne i uzasadnione - odpowiednie testy.
• Żaden kwestionariusz, screening ani pojedyncza próba nie powinny stanowić samodzielnej podstawy rozpoznania.

Więcej informacji: www.fizjoterapia.pl/ISA_NEW

Materiał ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej diagnozy medycznej, psychologicznej ani funkcjonalnej.

Autor: Alicja Salwach