Wpływ wybranych technik PNF na zmianę parametrów chodu u pacjentów z hemiplegią, z uwzględnieniem czasu włączenia rehabilitacji.

Na podstawie artykułu Ray-Yau Wang pt.: „Effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation on the gait of patients with hemiplegia of long and short duration." Physical Therapy. 1994; 74, 12: 1108-1115

Punkt wyjścia: zaburzenia chodu

Zaburzony chód pacjentów z niedowładem połowiczym jest wynikiem upośledzenia koordynacji ruchów naprzemiennych oraz napięcia posturalnego. Naturalne ruchy naprzemienne w obrębie miednicy zastępowane są przez wzorce patologiczne, uniemożliwiające chorym prawidłowe wykonywanie zarówno fazy obciążania, jak i fazy przenoszenia strony bezpośrednio zajętej. Krok ulega skróceniu, chód staje się wolniejszy i asymetryczny.

Praca fizjoterapeuty usprawniającego chorych z niedowładem połowiczym w dużej mierze skoncentrowana jest na przywróceniu choremu zdolności do samodzielnego poruszania się. Spośród wielu technik terapeutycznych stosowanych do nauki i korekcji chodu coraz powszechniej wykorzystuje się techniki opisywane przez koncepcję PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation).

Cel i uczestnicy badania

W opisywanych badaniach autor przedstawił wpływ technik PNF, aplikowanych na okolice miednicy, na poprawę takich parametrów chodu jak szybkość i tempo. Zbadał skuteczność technik PNF zarówno w odniesieniu do pacjentów będących krótko po incydencie zawałowym-poniżej 6 miesięcy (średnio: 4,4 miesiąca), jak i długo po nim-powyżej 12 miesięcy (średnia 15,4 miesiąca).

Do badań zakwalifikowano pacjentów z prawidłową kinestezją biodra, kolana i stawu skokowego zdolnych do pokonania dystansu 18,3 m (czyli 60 stóp) bez asekuracji, u których nie stosowano wcześniej terapii metodą PNF.

Organizacja terapii

Wykonano 12 spotkań terapeutycznych (3 razy w tygodniu), trwających każde po pół godziny. W terapii wykorzystywano trzy techniki PNF: Rytmiczne Pobudzanie Ruchu, Kombinację Skurczów Izotonicznych oraz Dynamiczną Zwrotność Ciągłą. Każdą z technik stosowano przez 10 minut pracując nad elewacją przednią i depresją tylną miednicy w leżeniu bokiem.

Infografika 1. Schemat interwencji opisanej w artykule.

Zastosowane techniki PNF

Przypomnę, że Rytmiczne Pobudzanie Ruchu to technika agonistyczna wykonywana w czterech fazach: biernej (pacjent jest rozluźniony, mentalnie uczestniczy w ćwiczeniu), ruchu wspomaganego (pacjent pomaga terapeucie), ruchu przeciwko oporowi terapeuty oraz samodzielnego wykonania ruchu przez pacjenta. Technika ma na celu regulację tempa i rytmu ruchu, a także pomaga zainicjować ruch, uczy i wyrabia automatyzm, reguluje napięcie mięśniowe, zwiększa zakres ruchu i rozluźnia pacjenta.

Kombinacja Skurczów Izotonicznych jako kolejna technika PNF wykorzystywana w omawianym eksperymencie również należy do technik agonistycznych. Wykorzystuje ona pracę statyczną i dynamiczną mięśni, zarówno w skurczu koncentrycznym, jak i ekscentrycznym. Jej celem jest poprawa: koordynacji inter- i intramięśniowej, wytrzymałości i siły mięśni oraz ekscentrycznej kontroli ruchu. Ostatnia z wykorzystywanych technik PNF to Dynamiczna Zwrotność Ciągła, która należy do technik antagonistycznych.

Oznacza to, iż stanowi ona trening dla agonistów i antagonistów danego ruchu. W przypadku tej techniki obie grupy mięśniowe pracują w skurczu koncentrycznym. Technika poprawia koordynację mięśniową, zwiększa ich siłę i wytrzymałość, poprawia zakres ruchu i reguluje napięcie mięśniowe.

Infografika 2. Techniki PNF wykorzystane w eksperymencie.

Pozycja pacjenta i zasady główne

W opisywanym eksperymencie pacjent leżał na boku pośrednio zajętym z ugiętymi biodrami pod kątem 100° i kolanami 45°, szyja oparta była na poduszce i znajdowała się w pozycji 30° zgięcia. Każdą z omawianych technik terapeuci wykonywali przez 10 minut. Oprócz nich w terapii zastosowano takie zasady główne koncepcji PNF jak: kontakt manualny, stretch, opór manualny i kontakt werbalny.

Pomiar parametrów chodu

Podczas każdej terapii dwukrotnie badano szybkość chodu mierząc czas, w którym pacjent pokonał dystans 18,3 m oraz tempo chodu obliczone jako iloraz ilości kroków wykonanych podczas przemierzania opisywanego dystansu przez czas jego pokonania. Analizując wyniki eksperymentu badawczego autor skupił się na porównywaniu rezultatów uzyskiwanych przez pacjentów po pierwszej i ostatniej terapii.

Wyniki: wcześniejsze i późniejsze rozpoczęcie terapii

Stwierdził, że w grupie chorych, u których rozpoczęto rehabilitację w okresie krótszym niż pół roku od incydentu zawałowego poprawa w zakresie szybkości i tempa chodu widoczna była już po pierwszej terapii metodą PNF. Dalszy wzrost obserwowanych parametrów chodu obserwowano w tej grupie aż do końca cyklu 12 terapii. Inaczej sytuacja przedstawiała się w odniesieniu do pacjentów, którzy rozpoczęli terapię metodą PNF po roku od incydentu zawałowego.

Wyniki zebrane po pierwszej terapii wskazały na zmniejszenie szybkości chodu i jego tempa w porównaniu z wartościami wyjściowymi. Sytuacja ta uległa jednak widocznej poprawie, gdyż po cyklu 12 terapii parametry znacznie przewyższyły zarówno wartości z pierwszego dnia, jak i wartości wyjściowe. Autor podejrzewa, iż taki wynik badań uzyskany w grupie pacjentów rehabilitowanych w późnym okresie poudarowym jest uwarunkowany zarówno przez zmiany neurologiczne, jak i strukturalne.

Pacjenci ci bardzo często wykorzystują patologiczne wzorce chodu, a przetrwałe neurologiczne i strukturalne zmiany rzutujące na pracę mięśni nie są możliwe do zniwelowania podczas pierwszej terapii. Warto zwrócić uwagę również na fakt, iż ostateczne wyniki tempa i szybkości chodu w obu grupach różniących się wczesnością włączenia interwencji terapeutycznej były niemal identyczne.

Infografika 3. Najważniejsze obserwacje dotyczące zmian parametrów chodu.

Znaczenie wyników dla praktyki

Oznacza to, że terapia przyniosła takie same rezultaty, bez względu na to, czy chorzy znajdowali się krócej niż pół roku po udarze, czy aż rok po nim. Dla terapeutów jest to cenna wskazówka, jako że zastosowanie technik opisywanych przez koncepcję PNF jest skuteczne nawet w odniesieniu do pacjentów, którzy będąc ponad rok po udarze równie efektywnie reagują na ten sposób prowadzenia terapii.

Patrząc na uzyskane rezultaty po 12 sesjach terapeutycznych nie należy odrzucać tych metod terapii, mimo iż nie dają one efektów wczesnych (gorsze wyniki w zakresie szybkości i tempa chodu po pierwszej terapii, w porównaniu z wartościami wyjściowymi). Nie muszę chyba dodawać, że warto wiadomości te przekazać także pacjentowi, który terapię rozpoczyna.

Tempo chodu i długość kroku

W związku z tym, że zmiana prędkości chodu może być efektem zmiany jego tempa oraz długości kroku, autor postanowił zbadać jej przyczyny w prowadzonym eksperymencie. Okazało się, że u 70% pacjentów z grupy osób rehabilitowanych wcześnie po incydencie zawałowym oprócz zwiększenia tempa chodu, zaobserwowano także wzrost długości kroku. Takie same wyniki zanotowano u 60% pacjentów usprawnianych po roku od incydentu.

U pozostałej grupy pacjentów wzrost szybkości chodu wynikał ze zwiększenia jego tempa, przy zachowanej długości kroku lub jego nieznacznym skróceniu.

Wyniki badań są zachęcające, więc nie pozostaje nic innego, jak przenieść je na własne podwórko terapeutyczne. Powodzenia.

Autor: Agnieszka Śliwka